فرم ثبت نام

در صورت ثبت نام و پس از مشاهده پیغام ثبت اطلاعات با موفقیت، 24 تا 48 ساعت پس از تایید مدیر سایت اطلاعات فرد ثبت نام شده در لیست اعضای انجمن قابل مشاهده خواهد بود.
لازم به ذکر است آن دسته از عزیزانی که در انجن عضو می‌باشند اما نسبت به تمدید عضویت اقدام ننموده‌اند پس از تاریخ 30 خرداد ماه 1395 از لیست اعضای انجمن حذف خواهند گردید.

موارد لازم جهت ثبت نام:

  • یک قطعه عکس پرسنلی
  • تصویر فیش واریزی به مبلغ (پنجاه هزار تومان) به حساب انجمن با مشخصات زیر:

             1- بانک دی شعبه ولنجک، کد: 0141
             2- به نام آقای دکتر فریدون عزیزی، آقای دکتر عباس مومنان، آقای دکتر محمد هاشمی: 0200510079000

  • ارسال تصویر فیش واریزی الزامی می‌باشد.

 

عکس
نام
نام خانوادگی
تاریخ تولد و محل تولد
شماره شناسنامه
شماره ملی
آخرین مدرک تحصیلی و سال اخذ آن
عنوان پایان نامه
شماره نظام پزشکی
رشته مقطع کارشناسی
سال فارغ التحصیلی مقطع کارشناسی
دانشگاه مقطع کارشناسی
رشته مقطع کارشناسی ارشد
سال فارغ التحصیلی مقطع کارشناسی ارشد
دانشگاه مقطع کارشناسی ارشد
رشته دکترا PhD
سال فارغ التحصیلی دکترا PhD
دانشگاه دکترا PhD
سال فارغ التحصیلی پزشکی عمومی
دانشگاه پزشکی عمومی
رشته تخصص
سال فارغ التحصیلی تخصص
دانشگاه تخصص
رشته فوق تخصص
سال فارغ التحصیلی فوق تخصص
دانشگاه فوق تخصص
سوابق اجرایی
نشانی و تلفن محل کار
نشانی و تلفن مطب
شماره تلفن همراه
نشانی پست الکترونیک
تصویر فیش واریزی